寿险“理赔难”成因及其表现形式

中国太平洋人寿保险公司石家庄分公司　夏晓东


近日看到许多煤体对人寿保险公司“理赔难”的问题进行了报道，最终结论几乎都是批评与责难。更有甚者是中央台一个生活类节目中律师对一起理赔纠纷的解答，这名律师对意外险中意外伤残责任不包含医疗给付表示不可理解，并说“伤残”既应包含“伤”也应包含“残”，既然有了“伤”，就应赔付医疗费。做为一名从事保险法律工作已8年之久的专业人员，我不想对媒体和那位律师的相关报道和言论做任何评价，我只是想说投保人与保险人之间其实就是因保险合同而建立起来的一种关系，理赔纠纷实质就是合同纠纷的一种。处理理赔纠纷时首先要看双方订立的合同，看看合同是如何约定的，客观公正地对待纠纷，不宜“舍本求末”，不加区分地对保险人一味指责。
人寿保险本身是好的，只要投保得当，它就能切实能发挥“社会稳定器”的作用。从业多年，我深深地热爱上了这份工作，当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中，看着他们眼中感激的泪花，看到他们的家庭因我们的服务而得以维系，我感觉到了做为一名保险从业者的伟大，尽管我们不能使逝者复生，但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀，用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展，理赔纠纷也显现出快速上升的趋势，投诉、诉讼时常见诸报端，从理赔实际工作来看，理赔纠纷也是越来越多，越来越复杂，这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在问题，有些问题十分严重，如仍不能引起业界的重视，仍采取听之任之的态度，必会影响到我国保险业的进一步发展，久而久之，会使人们对我国的保险业失去信心。结合多年的从业经验，我对“理赔难”等问题发表一下我的看法。
一、“理赔难”产生的根源　“理赔难”这个问题产生的原因是多方面的，除了我国企业整体管理水平不高等因素外，保险公司在经营指导思想方面、代理人管理方面的失误是最主要的。
1、保险公司经营指导思想存在的问题　从20世纪九十年代初中国寿险正式开始起步至令，已十余年，在这十余年中，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司经营的是商业保险，商业性质的保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地上业务，业务上去了，占据了一定的市场份额，才能有足够的赢利，保险公司才能生存；从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。
2、对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。各家寿险公司在保险业发展初期均采用了“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。对代理人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的代理人处罚力度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。
二、“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法　从理赔工作来看，“理赔难”常见类型有如下三种：投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、保险理论分别说明保险公司的处理方法。
1、投保人未如实告知类　指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费。
因投保人未如实告知所导致的“理赔难”有一个例外，如果投保人已将保险标的的情况如实告知了保险公司的代理人员，代理人员在投保单上未将告知事项说明，此种情况下保险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、《保险法》的有关规定，保险代理人在授权范围内的代理行为是代表保险公司的，其行为所导致的后果由保险公司承担，投保人将保险标的的情况告知了代理人，就相当于告知了保险公司，保险公司承保后就不能再以投保人未履行如实告知义务对抗投保人。
2、业务员未明确说明类 　保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经常产生纠纷。
3、虚假理赔类　　随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤，也是保险理赔面临的最大难题。
三、解决“理赔难”的几点建议　　在我8年的从业经历中，我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界、广大投保人共同努力。
1、保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来　理赔是客户服务工作中最重要内容，保险公司应担起相应的社会责任，不能只想着如何发展业务，业务上来了，更应该想到如何为客户提供优质服务，提高客户的满意度。2004年
１２月１１日以后，我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期就要结束，这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放，在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消，我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍象目前这样只注重业务，轻视客户服务，后果将会怎样？我们不仅将失去人民的信任，更将失去民族保险业的地位。
2、提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系　保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，“误导、欺诈行为”时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。
3、客户维权意识应加强　　我国的保险业目前尚处于发展初期，各家保险公司的实力、管理、人员素质等方面均有一定差异。投保人投保时应注意维护自己的权利，选择一家实力较强的保险公司是首先注意的问题，这样可以从大的方面规避资产风险，客户服务方面也有保障；其次是选择一名从业时间长，无不良记录的保险代理人，根据自己的需要及经济状况选择适当的险种；最后一定要看自己所投保险的条款，明确自己权利和义务，核实是否与业务员的讲解一致。
从业多年，我始终相信客户是善良的，他们把自己的将来和希望托付给了我们，我们有责任、有义务为他们做好一切。


安徽省安庆市人民政府办公室


关于印发安庆市退役士兵职业教育和技能培训实施细则（试行）的通知


各县（市）、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

根据《国务院、中央军委关于加强退役士兵职业教育和技能培训工作的通知》（国发〔2010〕42号）、《安徽省人民政府、安徽省军区关于加强退役士兵职业教育和技能培训工作的实施意见》（皖政〔2011〕36号）和《安徽省退役士兵职业教育和技能培训资金管理暂行办法》（财社〔2011〕1137号）等有关文件规定，结合我市实际，制定《安庆市退役士兵职业教育和技能培训实施细则（试行）》，经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。





安庆市人民政府办公室

二〇一一年十二月九日





安庆市退役士兵职业教育和技能培训实施细则（试行）



第一章 总 则

第一条 为深化退役士兵安置改革，提高退役士兵文化知识水平和职业技能素质，促进退役士兵通过市场化方式实现就业，根据《国务院、中央军委关于加强退役士兵职业教育和技能培训工作的通知》（国发[2010]42号）、《安徽省人民政府、安徽省军区关于加强退役士兵职业教育和技能培训工作的实施意见》（皖政[2011]36号）和《安徽省退役士兵职业教育和技能培训资金管理暂行办法》（财社[2011]1137号）等有关文件规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条 本细则所称退役士兵是指符合国家政策由我市负责接收的自主就业退役士兵。

第三条 建立由民政部门牵头，财政、人社和教育等部门参加的工作机制，统筹协调，密切配合，共同做好退役士兵职业教育和技能培训工作。

第四条 退役士兵在退出现役1年内，可自愿报名、自主选择专业（工种）及教育培训方式，免费参加一次由政府组织的职业教育和技能培训。

第五条 承训学校和培训机构（以下简称承训单位）由市民政、财政、人社、教育部门共同确定。全日制成人高等学历教育和普通高等学历教育按国家有关规定执行。

第二章 培训方式

第六条 退役士兵参加短期职业技能培训不少于3个月（具体期限由承训单位按培训职业、工种和职业技术等级确定），经考核合格，发给培训证书；经鉴定合格，发给初级技能职业资格证书。

第七条 退役士兵按照初、高中文化程度，接受中等职业教育，初中生学制一般为2年，高中生学制为1年。学完规定课程经考试合格，发给相应的毕业证书；经鉴定合格，发给相应的职业资格证书。

第八条 退役士兵参加全日制成人高等学历教育或普通高等学历教育，统一按照全省高考统招体系的规定执行。

第三章 入学管理

第九条 退役士兵参加职业教育和技能培训报名点设在市、县（市）的退役士兵安置机构。各承训单位应指定专人，配合做好招生报名、统计登记工作。

第十条 退役义务兵、复员士官应于退役次年1月31日前、转业士官应于退役当年5月31日前，向接收地退役士兵安置机构自愿申请参加职业教育或技能培训。报名时提供身份证、义务兵（士官）退出现役证、户口簿、学历证书原件和复印件，两寸近期免冠照片3张，填写《安庆市退役士兵参加职业教育（技能培训）申请表》（一式三份）。

退役士兵因部队建设需要，或因患重大疾病等特殊情况不能按时报名的，可向接收地安置机构提交延迟培训的书面申请，经批准后可延迟办理报名手续。延迟报名时间不得超过退役之日起1年。

第十一条 市、县（市）安置机构应在截止报名的10个工作日内完成申请人的参训资格审定、登记工作，汇总上报市复退军人安置办公室。不具备参训资格的，要向申请人说明理由。

市复退军人安置办公室根据报名情况，按培训方式、培训专业（工种）分类制作表册，转交承训单位。

承训单位应于每年3月1日、6月20日前向参训退役士兵发放入学通知书，办理入学手续。

第十二条 市、县（市）退役士兵安置机构应将退役士兵报名、入学人数等及时提供给当地财政、人社和教育部门。

第四章 教学管理

第十三条 退役士兵学员原则上与其他学员混合编班，同学习、同实训、同生活。承训单位应为退役士兵学员建立学籍档案，购买在校期间的人身意外伤害保险。并在毕业（结业）离校时及时办理档案移交手续。

第十四条 承训单位应加强考勤，保证到课率，并在学期结束后将学员的出勤、成绩、综合评价等情况通报民政部门。学员退学、休学、转学的，应及时报告民政、财政和教育部门。

第十五条 承训单位要针对退役士兵文化水平、自身特点和就业意向等情况，精心设置培训专业和课程，认真制订培训计划。要强化实践环节，退役士兵培训期间的实习、实训时间，原则上不少于培训时间的一半。

第十六条 学员在培训期间考试（考核）成绩不合格或延期参加考试（考核）的，应在承训单位规定的日期参加补考，补考产生的一切费用由学员自理。

第五章 就业服务

第十七条 承训单位按照“谁办学，谁负责推荐就业”的原则，积极指导并优先推荐退役士兵学员就业。

第十八条 人社部门应免费为学员提供政策咨询、就业信息、职业介绍和人事档案保管转移等服务，与承训单位建立推荐就业的联动机制。职业技能鉴定机构应为学员提供及时、便捷的服务。

第六章 经费保障

第十九条 退役士兵职业教育和技能培训经费除中央、省财政补助资金外，不足部分由退役士兵接收地财政在本级就业资金中承担。各级财政部门可根据退役士兵教育培训工作实际，在部门预算中安排必要的工作经费，保障教育培训工作顺利实施。

第二十条 退役士兵参加短期技能培训的，按照物价等部门核定的工种培训费、技能鉴定费、住宿费的标准，予以全额补助。

退役士兵参加中等职业教育，学制低于2年的，按照物价等部门核定的学杂费、技能鉴定费、住宿费等，予以全额补助。学制超过2年（含2年）的，其学杂费、技能鉴定费、住宿费按照2年补助。

退役士兵参加全日制成人高等学历教育和全日制普通高等学历教育的，比照退役士兵参加2年中等职业教育补助标准执行。

第二十一条 承训单位向民政部门提出资金申请，申请报告必须附有退役士兵学员花名册。民政部门审核后提出补助资金分配方案；财政部门负责整合各渠道安排的专项补助资金，采取分阶段、分比例拨付的办法直接拨付给承训单位。

第二十二条 退役士兵入学时，根据学员人数拨付60%的补助资金给承训单位，培训结束后再根据实际人数、教育培训绩效考核等情况拨付余款；对于学员培训结束时职业资格证书和毕业（结业）证书获取率低于90%的承训单位，将在拨付补助余款或下年度安排资金时给予一定比例的扣减。

第二十三条 学员报到入学时，应先行垫付总学费（培训费）的20%，由承训单位代收并开具收款凭证。学员完成学业或培训计划获得毕业（结业）证书和国家职业资格证书的，由民政、财政等部门核准后，予以返还。中途不服从管理严重违纪的，无正当理由退学的，其垫付学费（培训费）不予返还，在下年度安排资金时予以相应扣减。

第二十四条 退役士兵职业教育和技能培训资金必须专款专用，不得虚报、冒领、截留、挤占、挪用。建立退役士兵职业教育和技能培训资金追踪问效制度，对承训单位资金使用情况进行检查和绩效考评。

第七章 奖 惩

第二十五条 鼓励承训单位建立奖学金，奖励专业理论学习、实作训练等方面表现突出的学员。

第二十六条 学员违反校规校纪的，由承训单位根据学生学籍管理办法给予处分。予以留校察看、开除学籍处分的，应经市民政部门备案，并不再享受免费培训相关政策。

第二十七条 市民政、财政、人社、教育等部门,每年对承训单位的培训合格率、学员的毕业(结业)证书及国家职业资格证书获取率和推荐就业率进行绩效考核,绩效考评差的取消其承训资格。

第八章 附 则

第二十八条 2010年冬季退役士兵纳入本实施细则范围。

第二十九条 已安置工作岗位的退役士兵，以及被部队除名、开除军籍、劳教和刑事犯罪的退役士兵不享受教育培训政策。

第三十条 本细则由市民政局会同市财政局、人社局、教育局负责解释。

第三十一条 本细则自发布之日起实施。